医療安全管理指針
１．医療安全管理指針の目的
この指針は、医療事故の予防、再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など、本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。なお、この指針は医療安全管理部門の業務指針として共用する。
２．医療安全管理に関する基本的な考え方
(１)医療事故の現状認識
日本における医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化等により、増加傾向であり、本院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。
(２)医療安全に関する基本姿勢
本院の医療安全活動においては「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。
また、「常に医療事故を絶対防ぐのだ。」という強い信念のもと、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
(３)用語の定義
本院で使用する用語の定義は以下のとおりとする。
①医療事故
医療従事者が行う業務上の事故の内、過失が存在するものと不可抗力(偶然)によるもの両方を含めたものをいう。
②医療過誤
医療従事者が行う業務上の事故の内､過失の存在を前提としたものをいう。
③過失
行為の違法性、すなわち客観的注意義務違反をいう。
④インシデント
- ある医療行為が患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、なんらかの被害が予想される場合。
- ある医療行為が患者には実施されたが、結果的には被害がない場合。
- 医療行為とは直接関係しないが､患者が廊下等で転倒し､被害がない場合。
- 言動、対応等により、患者及び家族に不安等精神的被害が生じた場合。
⑤アクシデント
- 医療に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故で死亡、生命の危機、病状の悪化等の身体的被害が生じた場合。
- 医療行為とは直接関係しないが、患者が廊下等で転倒し負傷等した場合。
- 注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。
※医療行為とは患者等が来院から病院を出るまでの職員が行うすべての行為をいう。
⑥患者影響レベル
| レベル０ | 間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった。 |
|---|---|
| レベル１ | 間違ったことを実施したが、患者に変化が生じなかった。 |
| レベル２ | 事故により患者に何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた。 |
| レベル３ａ | 事故により治療が必要で簡単な処置を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤投与など) |
| レベル３ｂ | 事故により治療が必要で濃厚な処置を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など) |
| レベル４ａ | 事故により永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない。 |
| レベル４ｂ | 事故により永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う。 |
| レベル５ | 事故が死因となった。 |
３．医療安全管理体制の構築
本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。
(１)医療安全管理室の設置
本院内における医療安全管理に関して、組織横断的に院内の安全管理を担う部門として医療安全管理室を設置する。医療安全管理室には各部門の専任職員、医療機器管理責任者を配置する。
(２)医療安全管理委員会の設置
本院内における医療安全管理体制の統括的な役割を担い、本院の安全管理に関する最高意志決定機関として医療安全管理委員会を設置する。原則として月１回定例的に開催する。
(３)医療安全対策チーム会の設置
医療安全対策チーム会は、医療安全活動を実効性のあるものにするため、各部門からメンバー(リスクマネージャー)を任命し、医療安全管理委員会の下部組織として設置する。原則として月１回定例的に開催する。
(４)リスクマネージャーの配置
インシデント･アクシデント事例の詳細な把握･検討等を行い、医療事故防止に資するため、院内に 専従リスクマネージャー(医療安全管理者)、各部署にリスクマネージャーを配置する。その配置は下記のとおりとする。
| 専従リスクマネージャー | 医療安全管理室 |
|---|---|
| リスクマネージャー | 医療部(内科、外科、脳神経外科) 医療技術部( 薬剤室、臨床検査室、放射線室、リハビリテーション室、栄養管理室) 看護部(本館3階病棟、本館4階病棟、本館5階病棟、本館6階病棟、中央館2階病棟、中央館3階病棟、外来、) 事務部(総務課、用度課、医事課、情報管理課) 保健医療社会事業部(地域医療連携室) 健康管理センター |
４．医療安全管理部門における専従リスクマネージャー(医療安全管理者)の任務
詳細は別に定める「医療安全管理者の行う業務内容」を参照とする
- 医療安全管理室(院内感染管理者業務を除く)の業務に関する企画立案及び評価。
- 定期的に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況の把握・分析。医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進するための業務改善計画書の作成。
- 医療安全に係る会議
- ①医療安全管理委員会出席(医療安全管理委員会設置要綱参照)
- ②医療安全カンファレンスの開催(1回／週程度開催)
- ③医療安全対策チーム会議出席(医療安全対策チーム会議設置要綱参照)
- ④医療安全緊急対策会議、院内医療事故調査委員会を院長指示のもと開催
- 医療安全管理のための指針やマニュアルの作成、改訂の提言。
- 各部署のリスクマネージャーの任務遂行のための支援、指導、統括指揮。(リスクマネージャーの任務)
- ①各職場において、医療事故の原因及び防止方法並びに医療体制の改善方法についての検討及び提言。
- ②インシデント･アクシデントレポートの内容の分析及び必要事項の記入。
- ③医療安全管理委員会等において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底。
- ④職員に対するインシデント･アクシデントレポートの積極的な提出の励行。
- ⑤その他、医療事故防止に関する必要事項。
- 職員に対するインシデント･アクシデントレポートの積極的な提出の励行、及び内容の分析。
- 事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、各部門間との連絡調整。
- 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施。研修実績の記録・保管。
- 患者相談支援窓口担当者との密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者･家族の相談に適切に応じる体制の支援。
- 医療安全対策地域連携加算において連携している保険医療機関との相互評価を開催し、医療安全対策の向上に努める。
- その他、医療事故防止に関する必要事項。
5．院内における医療安全管理活動の周知徹底
(１)職員研修の定期開催
医療安全管理室は、全ての医療従事者が安全に関する必要な知識・技能を維持・向上できるよう、十分な研修を行わなければならない。このため医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底すること、及び医療事故発生時の職員召集など緊急事態対応への習熟を目的にした職員研修・訓練について計画し定期的に(最低年２回)開催する。医療安全管理室は、医療安全管理に係わる職員研修の実施内容を所定の方法で記録する。その記録は医療安全管理室で保管する。
(２)安全管理のための指針・マニュアルの整備
- ①マニュアル等は関係部署の共通のものとして整備する。
- ②マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
- ③マニュアル等は、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。
(３)インフォームド・コンセントの徹底とカルテ等の記載の再認識
- ①患者に対しては、親切丁寧な態度で接するとともに、インフォームド・コンセントの徹底を図り、患者との信頼関係を一層確立する。
- ②インフォームド・コンセントに対する患者、家族の理解度を確認し記録に残す。
６．医療安全管理のための院内報告制度
- 医療安全管理室は医療事故の予防、再発防止に資するため、インシデントならびにアクシデントの報告を制度化し、その収集を促進する。
- 医療安全管理室は「インシデント・アクシデントレポート」から、院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性等の分析、評価を行う。
- 医療安全管理室は上記の分析、評価に基づき、適切な事故予防策ならびに再発防止策を立案、実施する。
- 「インシデント・アクシデントレポート」を提出した者、あるいは体験した者に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。
| 対象 | ①患者に障害が発生した事態(ただし、右欄に掲げる事項を除く) ②患者に障害が発生する可能性があった事態 ③患者や家族からの苦情(医療行為に関わるもの) ※上記①②に含まれるもの
|
|---|---|
| 対象外 | ①院内感染 ②食中毒 ③暴行傷害(事件)、窃盗盗難(事件) ④患者家族からの苦情(医療行為に関わらないもの) ※①②についてはICT(感染管理制御実践看護師)へ連絡する |
７．医療事故発生時の対応
事故発生時は、冷静かつ誠実に患者家族への対応をすばやく行う。報告体制を確立し迅速に対応する。詳細は別に定める「医療事故発生時の対応手順」を参照のこと。
(１)救急処置
医療事故が発生した場合、まず患者に対して可能な限り救急処置を行う。引き続き、多くのスタッフを呼び集め、最善の処置を施す。当事者は気が動転していることが多いので、必ず周囲の医師、看護師の応援を求め、救急処置を行い状態の改善に全力を尽くす。
(２)医療事故の報告
医療事故が発生した場合は、別に定める医療事故発生時報告フローチャートに沿って直ちに報告する。
(３)患者・家族への対応
患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに､患者及び家族に対しては､誠意を持って事故の説明等を行う。
(４)医療事故調査・支援センターへの報告
「提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、管理者が死亡又は死産を予期しなかったもの」を医療事故として管理者が報告する。
詳細は別に定める「医療事故調査・支援センターへの報告」を参照する
(５)警察への届出
- ①医療過誤により死亡又は障害が発生した場合又はその疑いがある場合には、施設長は速やかに所轄の警察署に届出を行う。
- ②警察署の届出を行うにあたっては、原則として事前に患者、家族に説明を行う。
(６)保健所及び済生会本部等への報告
医療事故が原因で、患者が死亡する等重大な事態が発生した場合や、軽微な事故であっても医療事故防止に資すると思われる事案(他の医療機関においても同様の事故が発生する危険性がある事案等)は、所轄の保健所及び済生会本部等に報告する。
(７)医療事故の公表
社会に対する説明責任を適切に果たすため、重大な医療事故が発生した場合は、速やかに別に定める｢医療事故に関する公表基準｣に基づいてこれを公表する。
(８)取材要請への対応
医療事故に関して取材要請があった場合、窓口は事務部長とする。
(９)医療事故緊急対策会議開催、院内事故調査委員会の設置
８．職員と患者との情報共有に関する基本方針
- 医療安全管理指針を済生会広島病院ホームページに掲載し、患者との情報共有に努めると共に、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
- 医療安全に係る情報や、啓蒙内容はポスター等で院内掲示を行い情報共有する。
- 病状や治療方針等に関する患者からの相談については、患者支援相談窓口担当者が対応する。担当者は、誠実に対応するとともに、必要に応じて担当医、医療安全管理者等に相談あるいは報告する。
９．医療機器の保守点検･安全使用に関する体制
医療安全管理室に医療機器安全管理責任者を配置し、別に定める医療機器安全管理体制・保守点検計画を基に医療機器の保守点検、安全使用に関する業務を統括する
また、運用にあたって必要な事項は、別に定める。
附則
この指針は平成14年9月1日から施行する。
附則
この指針は平成15年10月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成16年11月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成20年6月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成23年7月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成25年4月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成27年1月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成27年4月1日から一部改正する。
附則
この指針は平成30年6月1日から一部改正する。
附則
この指針は令和元年11月28日から一部改正する。
